Arzneiverordnungsreport 2012: Antidepressiva

Zunächst möchte ich auf meinen Post vom 9. November 2012 verweisen, in dem ich mich kritisch mit der zum Teil unwissenschaftlichen Darstellung des Kapitels „Psychopharmaka“ (Autoren: Lohse und Müller-Oerlinghausen) im Arzneimittelreport 2012 auseinandersetze. Heute möchte ich differenzierter auf die Gruppe der Antidepressiva eingehen.

Antidepressiva sind die mit großem Abstand am häufigsten verordneten Psychopharmaka. Im Jahr 2011 wurden mit 1257 Mio. DDD („defined daily doses“, definierte Tagesdosen) knapp 7% mehr Antidepressiva verschrieben als 2010 (1176 Mio. DDD). Die Gruppe der selektiven Serotonin-Rückaufnahmehemmer (SSRI) machte mit 572 Mio. DDD fast die Hälfte aller Verordnungen aus. Trizyklische Antidepressiva (von den Autoren des Arzneiverordnungs-Reports als „nicht-selektive Monoamin-Rückaufnahme-Inhibitoren, NSMRI) bezeichnet, wurden mit 292 Mio. DDD immer noch deutlich häufiger verordnet als Serotonin-Noradrenalin-Rückaufnahmehemmer (SNRI) (174 Mio. DDD). Der am häufigsten verordnete SSRI ist Citalopram, dessen Verordnung von 2010 auf 2011 um weitere ca. 23% zunahm.

Die Verordnungszahlen in DDD und Nettokosten (pro DDD in €, Mittelwert aller verfügbaren Präparate) der wichtigsten SSRI im Einzelnen:

Citalopram:         338,7 Mio. DDD           € 0,27

Sertralin:                64,4 Mio. DDD           € 0,30

Fluoxetin:               51,6 Mio. DDD           € 0,25

Paroxetin:              43,5 Mio. DDD           € 0,26

Escitalopram:         36,0 Mio. DDD           € 1,14

Aus Ausdruck einer rationalen Verordnungspraxis darf die Bevorzugung von Citalopram und Sertralin gelten, die deutlich weniger Interaktionspotenzial aufweisen als Fluoxetin und Paroxetin. Die Verordnungszahlen von Escitalopram sind im Vergleich zum Jahr 2010 um 38% zurückgegangen, was die Autoren wohl zu Recht auf die Einordnung von Escitalopram in eine Festbetragsgruppe durch den G-BA zurückführen. Was sie versäumen zu erwähnen, ist, dass diese Eingruppierung im Dezember 2011 gerichtlich aufgehoben wurde. Leider wird auch nur eine einzelne Arbeit aus 2004 zitiert, die die überlegene Wirksamkeit von Escitalopram über das racemische Citalopram bezweifelt. Angesichts der Tatsache, dass inzwischen zwei Cochrane-Reviews vorliegen, die nahelegen, dass Escitalopram wirksamer ist als Citalopram, muss man diese Darstellung zumindest als nachlässig betrachten.

Unter den trizyklischen Antidepressiva ist Amitriptylin die Substanz mit dem höchsten Verordnungsvolumen:

Amitriptylin:          94,9 Mio. DDD              € 0,36

Opipramol:           80,3 Mio. DDD              € 0,37

Doxepin:              51,6 Mio. DDD              € 0,43

Trimipramin:         32,2 Mio. DDD              € 0,63

Amitriptylinoxid:      8,1 Mio. DDD              € 0,19

Clomipramin:         7,6 Mio. DDD              € 0,58

Absolut zuzustimmen ist den Autoren in ihrer scharfen Kritik an der in Deutschland so extrem hohen Verschreibungshäufigkeit von Opipramol. Für die antidepressive Wirksamkeit dieser Substanz existiert praktisch keine Evidenz, zudem ist sie teurer als ein SSRI.

Die Serotonin-Noradrenalin-Rückaufnahmehemmer, hier vor allem das Venlafaxin, aber auch das noch patentgeschützte und daher relativ teurere Duloxetin, haben in Deutschland wie weltweit einen erheblichen Marktanteil. Das gilt auch für Mirtazapin, das nach Citalopram die Substanz mit der zweithöchsten Verschreibungshäufigkeit ist:

Mirtazapin:           150,4 Mio. DDD           € 0,50

Venlafaxin:            123,9 Mio. DDD           € 0,71

Duloxetin:               40,7 Mio. DDD           € 2,99

Agomelatin:            18,4 Mio. DDD           € 1,83

Bupropion:             12,3 Mio. DDD           € 0,98

Andere Antidepressiva, darunter auch der Monoaminoxydasehemmer Tranylcypromin (3,0 Mio. DDD), spielen nur eine untergeordnete Rolle. Wie schon in meinem Post vom 9.11.2012 ausgeführt, ist der Durchschnittspreis für Venlafaxin relativ hoch, weil das teure Originalpräparat (€ 1,94/DDD) noch relativ häufig verschrieben wird. Das günstigste Präparat ist hier auch für € 0,37 zu haben, womit es billiger ist als jede Form von Clomipramin.

Insgesamt zeigen die o.g. Zahlen, dass die Therapie mit einem neueren Antidepressivum nicht teurer sein muss als mit einem TZA. SSRI sind in der Regel sogar billiger als TZA. Dennoch ist der Tenor in diesem Kapitel des Arzneiverordnungsreports, dass letztere den neueren Substanzen vorzuziehen seien. Mit nur einseitig zitierter Literatur und einer zum Teil opportunistisch anmutenden, industriekritischen Haltung werden alte, zum Teil längst überholte Vorurteile vorgebracht, die einer wissenschaftlichen Überprüfung nicht standhalten. Die neuere Literatur zu wichtigen Fragen (z.B. Auslösung bzw. Verstärkung von Suizidalität durch SSRI, Wirksamkeitsvergleiche) wird leider oft gar nicht zitiert. Viele Behauptungen werden mit anonymen, in drittklassigen Journalen publizierten Artikeln belegt. Das o.a. dargestellte Beispiel zur Wirksamkeit von Escitalopram zeigt, dass die Autoren leider versäumen, den interessierten Leser wirklich sachlich und differenziert über die vorhandene Datenlage aufzuklären. Das ist bedauerlich, denn das vorgelegte wertvolle Zahlenmaterial hätte eine sorgfältigere Analyse verdient. So ist dem Leser zu raten, sich die Zahlen sorgfältig anzusehen, sich aber über die vorhandene Datenlage selbst ein Bild zu machen.

Quelle: Lohse MJ, Müller-Oerlinghausen B: Psychopharmaka. In: Schwabe U, Paffrath D (Hrsg.) Arzneimittelreport 2012. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

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4 Gedanken zu “Arzneiverordnungsreport 2012: Antidepressiva

  1. Hallo, ich wollte fragen, warum sie die Verschreibung von Opipramol kritisieren. Es hat ja keine Zulassung für die Behandlung von Depressionen sondern nur für generalisierte Angststörung und somatoforme Störungen. Bei Angststörungen ist es doch hilfreich.

  2. An der besseren Wirksamkeit von Escitalopram über Citalopram bestehen aber erhebliche Zweifel. Es besteht erhöhter Bias Verdacht und in der Praxis ist ein Vorteil kaum messbar. In einer Langzeitstudie war kein signifikanter Vorteil messbar.

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