Arzneiverordnungsreport 2012: Was tut sich auf dem Arzneimittelmarkt?

Auch 2012 setzt sich der im Springer-Verlag publizierte „Arzneiverordnungsreport“ auf mehr als 1000 Seiten wieder in der gewohnt kritischen Form mit den Entwicklungen auf dem deutschen Arzneimittelmarkt im zurückliegenden Jahr auseinander (Schwabe und Paffrath 2012). In vier allgemeinen Kapiteln (Arzneiverordnungen 2011 im Überblick; Neue Arzneimittel; Nutzenbewertung von Arzneimitteln; Ökonomische Aspekte des deutschen Arzneimittelmarktes 2011) und 40 nach Indikationsgruppen geordneten Kapiteln wird Ärztinnen und Ärzten eine Fülle von wichtigen Informationen geboten, die der näheren Betrachtung wert sind.

Das Kapitel „Psychopharmaka“ wurde gemeinsam von dem Würzburger Pharmakologen Prof. Martin Lohse und dem emeritierten Berliner Pharmakologen Prof. Bruno Müller-Oerlinghausen verfasst. Sie besprechen diese in sechs Untergruppen: Tranquillantien, Antidepressiva (mit Lithiumsalzen), Neuroleptika, Psychostimulanzien, Mittel zur Behandlung von Alkoholfolgekrankheiten und pflanzliche Psychopharmaka. „Antidementiva“, „Sedativa und Hypnotika“ sowie „Antiepileptika“, die auch als Stimmungsstabilisierer in der Psychiatrie breite Verwendung finden, werden in eigenen Kapiteln besprochen. Mit diesen werde ich mich in späteren Postings befassen.

Bei der allgemeinen Darstellung des Verordnungsspektrums stellen die Autoren zunächst fest, dass dieses im Jahr 2011 „wiederum geprägt durch die vermehrte Verordnung kostenintensiver neuerer Antidepressiva“ sei. „Zuwächse im zweistelligen Bereich“ seien auch bei den „modernen Neuroleptika“ zu verzeichnen, während die Verordnungen von Psychostimulanzien und Johanniskrautpräparaten weitgehend stabil geblieben seien. Die Verordnung von Tranquillantien nehme seit Jahren kontinuierlich ab. Die Verordnungen von Antidepressiva hätten sich „in den letzten zehn Jahren mehr als verdoppelt und in den letzten fünfzehn Jahren mehr als verdreifacht“. Dieser Anstieg entspreche einer „Verordnungszunahme von ca. 15% jährlich“. In der Tat haben sich die Verordnungen, gemessen an definierten Tagesdosen (defined daily doses, DDD), von 539 Millionen im Jahr 2002 auf 1255 Millionen im Jahr 2011 mehr als verdoppelt. Hätten allerdings die Verordnungen von Antidepressiva tatsächlich – wie von den Autoren behauptet – in dem angegebenen Zeitraum um 15% jährlich zugenommen, so hätten die Verordnungszahlen 2011 bei 1896 Mio. DDD (d.h. um ca. 640 Mio. DDD höher als beobachtet) liegen müssen. Tatsächlich entspricht der Zuwachs von 539 Mio. DDD auf 1255 Mio. DDD einem jährlichen Zuwachs von weniger als 10%, was zugegebenermaßen noch immer eine beträchtliche Steigerung ist.

Leider ist auch die Darstellung, dass die Verordnung neuerer Antidepressiva, die das Jahr 2011 geprägt habe, besonders „kostenintensiv“ sei, irreführend. Nahezu alle umsatzstarken neueren Antidepressiva, das sind vor allem die selektiven Serotonin-Rückaufnahmehemmer und die selektiven Serotonin/Noradrenalin-Rückaufnahmehemmer, sind heute als Generikum verfügbar. Ihre Preise liegen zum Teil sogar unter jenen von trizyklischen Antidepressiva. So betrugen die Tagestherapiekosten (Nettokosten pro DDD) bei Behandlung mit dem Marktführer Citalopram im Mittel 27 Cent, bei Behandlung mit Amitriptylin aber 36 Cent und mit Clomipramin sogar 58 Cent. Die Tagestherapiekosten für Venlafaxin betrugen im Mittel 71 Cent, es sind aber auch Generika dieser Substanz zum Preis von unter 40 Cent pro DDD verfügbar. Der Durchschnittspreis wird hier durch das immer noch relativ teure Originalpräparat (Trevilor®) angehoben. Relativ hochpreisig sind nur noch die wenigen patentgeschützten Antidepressiva, das sind Agomelatin (Valdoxan®), Duloxetin (Cymbalta®) und Escitalopram (Cipralex®) mit Nettopreisen von € 1,83, € 2,99 bzw. € 1,14 pro DDD. Diese drei Substanzen haben jedoch jede für sich ein zum Teil erheblich geringeres Verordnungsvolumen als die generisch verfügbaren selektiven Serotonin-Rückaufnahmehemmer oder Venlafaxin. Wenn also auf Generika zurückgegriffen wird, so ist eine antidepressive Pharmakotherapie heute mit neueren Antidepressiva sogar günstiger durchzuführen als mit älteren Substanzen aus der Gruppe der trizyklischen Antidepressiva.

Solche Ungenauigkeiten der Darstellung finden sich leider an zahlreichen Stellen des Kapitels. Dem Leser wird hierdurch eine irrationale und vorwiegend durch die Verkaufsinteressen der pharmazeutischen Industrie gesteuerte Verordnung von Psychopharmaka suggeriert. So wird schon in der Einleitung auf die in den letzten Jahren zunehmende Indikationserweiterung, vor allem in der Gruppe der Antidepressiva, hingewiesen. Aber auch die Hersteller neuerer Antipsychotika versuchten, „im Markt der Akut- und Langzeitmedikation affektiver Störungen Fuß zu fassen.“ Dies sei ebenso kritisch zu sehen wie die Verordnung von Antipsychotika in der Geriatrie und bei Kindern und Jugendlichen. Hier werden jedoch völlig unterschiedliche Sachverhalte undifferenziert in einen Topf geworfen. Dass Pharmahersteller ihre Medikamente auch in anderen als der primären Indikation (z.B. Antidepressiva bei depressiven Störungen) auf ihre Wirksamkeit prüfen, ist völlig legitim. Wenn Antidepressiva heute auch bei Angst- oder Zwangsstörungen angewendet werden, so liegt das daran, dass sie in diesen Indikationen nach einem teuren und komplexen Zulassungsprozess behördlich zugelassen wurden. Die im Arzneimittelreport begrüßte Abnahme der Verordnungen von Benzodiazepinen ist ganz sicher auch darauf zurückzuführen, dass man heute viele Störungen, die man früher mit diesen behandelt hat (z.B. Angststörungen), heute sicherer mit Antidepressiva therapiert. Es ist auch nicht verwerflich, dass die pharmazeutische Industrie ihre Antipsychotika zur Behandlung von Manien geprüft und zugelassen hat. Manien hat man schon lange vor der Verfügbarkeit der sogenannten „atypischen“ Antipsychotika mit Neuroleptika, z.B. Haloperidol, behandelt, ohne dass dieses Vorgehen methodisch sauber geprüft worden wäre. Eine spezifische Zulassung hat nicht existiert. Die Behandlung beruhte rein auf der klinischen Erfahrung. Es ist daher nicht nur nicht verwerflich, sondern sogar zu begrüßen, dass Medikamente heute spezifisch in einzelnen Indikationen geprüft werden, um wirklich evidenzbasiert und nach behördlicher Zulassung zu behandeln.

Ganz besonders gilt dies auch für die Behandlung der bipolaren Depression. Hier muss Quetiapin als besonders gut evaluiert gelten. Die S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie bipolarer Störungen (hier als PDF verfügbar) der Deutschen Gesellschaft für bipolare Störungen (DGBS) und der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) empfiehlt diese Substanz mit folgendem Hinweis: „Quetiapin sollte als Monotherapie zur Akutbehandlung einer bipolaren Depression eingesetzt werden.“, ohne dabei darauf zu verzichten, gleichzeitig auf die möglichen spezifischen Nebenwirkungen der Substanz hinzuweisen. Umgekehrt wird in der Leitlinie wegen der nicht nachgewiesenen Wirksamkeit von der Anwendung von Aripiprazol bei bipolarer Depression abgeraten. Gerade die methodisch sauberen Studien der letzten Jahre erlauben also heute eine differenzierte, wirklich evidenzbasierte Therapie, die meist sogar durch entsprechende Zulassungen der Arzneimittelzulassungsbehörden gedeckt ist. Vor diesem Hintergrund erscheint die kategorische und undifferenzierte Ablehnung ganzer Substanzklassen bei bestimmten Indikationen durch die Autoren des Kapitels „Psychopharmaka“ des Arzneimittelreports 2012 gänzlich unverständlich.

Gleiches gilt auch für die prinzipielle Verdammung von Kombinationstherapien: „Beunruhigend ist auch die zunehmend durch neuere Publikationen noch unterstützte Kombination verschiedener Psychopharmaka, etwa die gleichzeitige Gabe mehrerer Neuroleptika bzw. Antidepressiva bei verschiedenen Indikationen, z.B. die ‚Augmentation‘ eines selektiven Serotonin-Rückaufnahme-Inhibitors (SSRI) durch Quetiapin bei ‚therapieresistenter‘ Angststörung […].“ Diese Kombinationsbehandlungen könnten „in dieser Häufigkeit kaum noch unter dem Signum eines ‚individuellen Heilversuchs‘ klassifiziert werden.“ Was die Autoren übersehen, ist dass diese Kombinationsbehandlungen tatsächlich heute weniger als früher „individuelle Heilversuche“, sondern um zugelassene Therapien handelt. Quetiapin wurde 2010 durch das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) für die Zusatztherapie von Patienten, bei denen eine Monotherapie mit einem Antidepressivum nicht ausreichend wirksam ist, zugelassen. In den USA ist sogar die Monotherapie von Patienten mit unipolaren Störungen mit Quetiapin möglich. Leider verkennen Lohse und Müller-Oerlinghausen völlig die Entwicklung in der modernen Psychiatrie, die immer schon – gerade bei therapieresistenten Patienten – vorhandene Polypharmazie auf der Basis von Versuch und Irrtum durch eine evidenzbasierte, rationale Polypharmazie zu ersetzen. Diese Entwicklung ist ganz sicher nicht primär Folge der Bestrebungen der pharmazeutischen Industrie, ihre Produkte möglichst wahllos über Patienten mit psychischen Störungen zu verteilen, sondern der Tatsache geschuldet, dass vielen Patienten mit einer Monotherapie nicht ausreichend geholfen werden kann und Therapieresistenz ein ubiquitär verbreitetes Problem ist.

Es ist allerdings richtig, vor der unkritischen Verordnung von Antipsychotika in der Geriatrie zu warnen. Bei älteren Patienten mit Demenzen ist der Nutzen von Antipsychotika oft begrenzt, während, wie zahlreiche Studien zeigen, kardio- und zerebrovaskuläre Risiken ebenso wie die Mortalität bei dieser Patientengruppe durch die Behandlung mit Antipsychotika erhöht werden. Auch z.B. die DGPPN hat darauf immer wieder hingewiesen. Die Vermarktung von Antipsychotika für die Behandlung von nicht-psychotischen alten Patienten durch die pharmazeutische Industrie ohne entsprechende Zulassung („off-label“) ist jedoch völlig eingestellt worden, nachdem mehrere Hersteller in den USA zu Milliardenstrafen verurteilt wurden. Hier wurde also einer Fehlentwicklung (Behandlung ohne ausreichende Evidenz und ohne Zulassung) durchaus wirkungsvoll begegnet.

Gänzlich grotesk wird es jedoch, wenn Lohse und Müller-Oerlinghausen sich bei der – absolut berechtigten! – Forderung nach einem „restriktiven und verantwortungsvollen Umgang mit Antipsychotika“ auf das 2009 publizierte Memorandum der Deutschen Gesellschaft für soziale Psychiatrie berufen. Die DGPPN hat sich in einer ausführlichen Stellungnahme mit diesem Memorandum auseinandergesetzt, das in weiten Teilen unwissenschaftlich ist und zahlreiche unbelegte Behauptungen enthält. Es hätte den wissenschaftlichen Wert des vorgelegten Kapitels erheblich erhöht, wenn die Autoren sich bei der Interpretation des Zahlenwerks weniger von ideologischen Vorannahmen hätten leiten lassen, sondern stattdessen die umfangreiche wissenschaftliche Literatur ausgewogen zitiert hätten.

Ich werde mich in weiteren Postings in den nächsten Wochen mit den Entwicklungen der Verordnungsgewohnheiten in den einzelnen Substanzgruppen und mit den nicht im Kapitel „Psychopharmaka“ besprochenen Medikamenten auseinandersetzen.

Quelle: Lohse MJ, Müller-Oerlinghausen B: Psychopharmaka. In: Schwabe U, Paffrath D (Hrsg.) Arzneimittelreport 2012. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

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