Sind Antidepressiva bei Kindern und Jugendlichen mit Depression wirksam?

Eine bedeutsame Kontroverse hat eine kürzlich hochrangig publizierte Metaanalyse hervorgerufen, die sich mit der Frage der Wirksamkeit von Antidepressiva bei Kindern und Jugendlichen mit Depression befasst hat. Diese Metaanalyse wird nun in einer aktuellen Übersicht erheblich kritisiert. Die beiden Arbeiten kommen – ähnlich wie die begleitenden Editorials – zu sehr unterschiedlichen Schlussfolgerungen, die den Kliniker erst einmal ratlos zurücklassen.

Anne Garti / pixelio.de

Die Metaanalyse wurde schon im August 2016 von einem chinesischen Konsortium in Kooperation mit bedeutenden internationalen Methodikern um Andrea Cipriani von der Universität Oxford in der Lancet (Cipriani et al., Lancet 2016; 388: 381-390) publiziert. Die Autoren untersuchten alle (publizierten und unpublizierten) randomisierten, doppelblinden Studien, die Antidepressiva gegen Placebo oder gegen eine aktive Vergleichssubstanz für die Akutbehandlung depressiver Störungen bei Kindern und Jugendlichen verglichen. Direkte Vergleichsstudien von zwei Antidepressiva gab es allerdings nur sehr wenige. Primäre Endpunkte waren Wirksamkeit und Verträglichkeit, durchgeführt wurde eine sog. Netzwerk-Metaanalyse.

34 Studien mit insgesamt 5260 Patienten wurden der Analyse zugrunde gelegt, die 14 verschiedene Substanzen miteinander verglichen: Amitriptylin, Citalopram, Clomipramin, Desipramin, Duloxetin, Escitalopram, Fluoxetin, Imipramin, Mirtazapin, Nefazodon, Nortriptylin, Paroxetin, Sertralin und Venlafaxin. Die Autoren fanden hinsichtlich der Wirksamkeit, dass lediglich eine einzige Substanz, Fluoxetin, Placebo mit einer mittleren Effektstärke signifikant überlegen war. Fluoxetin war signifikant besser verträglich als Duloxetin und Imipramin. Patienten, die mit Imipramin, Venlafaxin oder Duloxetin behandelt wurden, brachen signifikant häufiger aufgrund von unerwünschten Ereignissen die Studie ab als solche, die Placebo erhalten hatten. Unter Venlafaxin war das Risiko für Suizidgedanken und –handlungen signifikant erhöht. Die Autoren grenzen die Generalisierbarkeit ihrer Ergebnisse jedoch durch die erheblichen methodischen Mängel der der Analyse zugrunde liegenden Studien ein. Sie kommen zu dem Schluss, dass, wenn man das Nutzen-Risiko-Profil von Antidepressiva bei Depressionen im Kindes- und Jugendalter zugrunde lege, diese Substanzen keinen klaren Vorteil für Kinder und Jugendliche bieten würden. Wenn eine medikamentöse Behandlung indiziert sei, sei Fluoxetin wohl die beste Option.

Jon Jureidini von der Universität Adelaide in Australien kommt im begleitenden Editorial (Jureidini, Lancet 2016; 318: 844-845) zu dem Schluss, dass verschiedene Gründe dafür sprechen würden, dass die Daten, die der Metaanalyse zugrunde lägen, sogar noch eher zu positiv seien. Wirksamkeit und Verträglichkeit würden wohl eher überbewertet, und das Suizidrisiko werde wohl eher unterschätzt, sodass es wenig Evidenz gebe, die die Gabe von Antidepressiva an Jugendliche – und noch weniger an Kinder – rechtfertige. Ganz besonders sei zu kritisieren, dass den Autoren die individuellen Daten der Patienten für eine differenzierte Analyse nicht zur Verfügung gestanden hätten. Dies sei für künftige klinische Studien unbedingt zu fordern, denn nur dann sei eine objektive und qualitativ hochwertige Bewertung der Wirksamkeit und Sicherheit einer therapeutischen Intervention möglich.

In einer jetzt im American Journal of Psychiatry publizierten Übersicht stellt John Walkup vom Department of Psychiatry der Cornell-Universität in New York die Hypothese auf (Walkup, Am J Psychiatry, 2017; 174: 430-437), dass die meisten der industrie-gesponserten Studien, die der Metaanalyse von Cipriani et al. (2016) zugrundelägen, gar keine „negativen Studien“ seien (also Studien, die keine Überlegenheit des Antidepressivums über Placebo zeigen), sondern „failed studies“, also Studien, die aufgrund methodischer Mängel nicht dazu geeignet seine, die Frage nach der Wirksamkeit (und Verträglichkeit) der Prüfsubstanz überhaupt zu beantworten. Er schränkt seine Analyse allerdings auf neuere Antidepressiva ein (schließt also trizyklische Substanzen aus). Es gebe nur zwei, vom amerikanischen National Institute of Mental Health (NIMH), gesponserte Studien, die methodisch so hochwertig seien, dass sie für eine Metaanalyse überhaupt verwertbar seien. Beide prüften Fluoxetin gegen Placebo und beide zeigten eine Überlegenheit des Antidepressivums. Die Metaanalyse von Cipriani komme zu falschen Schlüssen, weil sie auf zahllosen methodisch mangelhaften und daher wertlosen Studien basiere. So sei beispielsweise die Rate der Placebo-Responder in den industrie-gesponserten Studien erheblich (50-60%) höher als in den beiden NIMH-gesponserten Studien (35%). Die Wirksamkeit von Antidepressiva bei Zwangs- und Angststörungen lege nahe, dass diese Substanzen auch bei depressiven Störungen wirken.

Hier müssen kritische Fragen gestellt werden. Ist der Rückschluss von Zwangs- und Angststörungen auf Depressionen wirklich gerechtfertigt, wenn zumindest für die neueren Antidepressiva nur zwei Studien methodischen Standards gerecht werden? Darf man aus dem Vorliegen von zahlreichen „failed studies“ (wenn man John Walkup in dieser Bewertung folgt) umgekehrt schließen, dass Antidepressiva eben deshalb wirksam sind? Doch wohl nicht. Es fehlt die Evidenz.

Es stellt sich aber auch die Frage nach der Wertigkeit der zahllosen Therapiestudien bei depressiven Störungen im Erwachsenenalter. Diese auch zum größten Teil von der Industrie gesponserten Studien liegen der Zulassung von Antidepressiva zur Behandlung von Depressionen im Erwachsenenalter zugrunde, und sie wurden von den Zulassungsbehörden für diesen Zweck akzeptiert. Ist eine klinische Studie also eine methodisch verwertbare Studie, wenn sie die Überlegenheit des Prüfpräparates über Placebo zeigt, aber eine „failed study“, wenn dieser Nachweis nicht gelingt?

Wie immer können PDFs der zitierten Artikel bei Bedarf bei mir angefordert werden.

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Ein Gedanke zu „Sind Antidepressiva bei Kindern und Jugendlichen mit Depression wirksam?

  1. Danke für den informativen und wie immer ideologiefrei und kompetent geschriebenen Artikel. Sie helfen mir wirklich sehr, mich im Dschungel der Studien und Meinungen zu orientieren!

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