Obere gastrointestinale Blutungen bei Behandlung mit SSRI

Der mögliche Zusammenhang von gastrointestinalen Blutungen und Behandlung mit selektiven Serotonin-Rückaufnahmehemmern (SSRI) ist schon lange bekannt. SSRI reduzieren die Serotoninkonzentration in Thrombozyten dramatisch (> 80%), was zu einer verminderten Thrombozytenaggregation und daraus resultierender erhöhter Blutungsneigung führt. Die Kombination mit nichtsteroidalen Antiphlogistika (nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs), Thrombozytenaggregationshemmern oder Warfarin erhöht das Risiko zusätzlich. Unklar war bisher, wie schnell nach Beginn einer Therapie mit SSRI das Blutungsrisiko ansteigt und welches Ausmaß die Risikosteigerung erreicht. Zu diesen Fragen hat in der Januarausgabe des American Journal of Psychiatry die Arbeitsgruppe um Yen-Po Wang aus Taiwan eine bemerkenswerte Studie publiziert (Wang et al., Am J Psychiatry 2014; 171: 54-61).

Die Wissenschaftler analysierten aus dem taiwanesischen nationalen Krankenversicherungs-Register (Taiwan National Health Insurance Research Database, NHIRD) die Daten aller psychiatrischer Patienten, die im Zeitraum zwischen 1998 und 2009 eine obere gastrointestinale Blutung erlitten hatten. Daten über deren Behandlung mit Antidepressiva waren ebenfalls verfügbar. Hier unterschieden die Autoren in ihrer Analyse SSRI, trizyklische Antidepressiva, SNRI, MAO-Hemmer und andere Antidepressiva. Die Autoren nutzten das sogenannte Case-Crossover-Design, in dem jeder Patient als seine eigene Kontrolle fungiert. Damit werden konfundierende Variablen wie Rauchen oder Alkoholkonsum, über deren Vorhandensein in derartigen Registern oftmals keine Kenntnis besteht, eliminiert. Das Quotenverhältnis (die Odds Ratio, auch Chancenverhältnis) für das Risiko einer oberen gastrointestinalen Blutung unter einer bestimmten Substanz wurde berechnet als Verhältnis der Anzahl der Patienten, die im 14-Tages-Zeitraum vor der Blutung (Indextag) jener Substanz exponiert waren, zu der Anzahl von Patienten, die der Substanz nur im Kontrollzeitraum exponiert waren (in den Tagen 15-28 vor dem Indextag). Beobachtungszeiträume von 7 Tagen (mit 7 Tagen vorangegangener Kontrollperiode) und 28 Tagen (mit 28 Tagen vorangegangener Kontrollperiode) dienten als Kontrollen für Sensitivitätsanalysen.

Von den 187.117 Patienten in der Datenbank hatten 5500 im 12-jährigen Beobachtungszeitraum eine obere gastrointestinale Blutung. Lediglich die Behandlung mit einem SSRI erhöhte das Risiko für eine obere gastrointestinale Blutung, und zwar in allen drei Beobachtungszeiträumen. Das heißt, schon eine einwöchige Behandlung mit einem SSRI reichte aus, um das Risiko signifikant zu erhöhen. Basierte die Analyse auf dem 7-tägigen Beobachtungsfenster, fand sich eine Odds Ratio von 1,67 (95% Konfidenzintervall 1,23 – 2,26). Auch bei Betrachtung des 28-Tages-Zeitraums betrug die Odds Ratio 1,67 (95% Konfidenzintervall 1,34 – 2,08). Die stärkste Risikoerhöhung fand sich für das 14-tägige Beobachtungsfenster (Odds Ratio 1,84, 95% Konfidenzintervall 1,42 – 2,40). Für SNRIs, die deutlich weniger eingesetzt wurden, fand sich eine Risikoerhöhung an der Grenze zur statistischen Signifikanz. Es ist davon auszugehen, dass man bei höheren Fallzahlen auch für diese Substanzgruppe ein signifikant erhöhtes Blutungsrisiko gefunden hätte.

Über alle Beobachtungszeiträume hinweg berechneten die Autoren für SSRI eine Odds Ratio für die obere gastrointestinale Blutung von 1,77. Dieser Wert lag nicht wesentlich niedriger als für nichtsteroidale Antiphlogistika (OR = 1,97) und Aspirin (OR = 1,92). Die Verabreichung des Thrombozytenaggregationshemmers Aspirin zusätzlich zu einem SSRI erhöhte das Blutungsrisiko nur leicht (OR = 2,07). Die deutlichste Erhöhung des Risikos für eine obere gastrointestinale Blutung fand sich bei Kombination eines SSRI mit einem NSAID (OR = 3,44). Benzodiazepine oder Nicht-Benzodiazepin-Hypnotika erhöhten das Blutungsrisiko nicht. Subgruppenanalysen zeigten weiter, dass SSRI das Blutungsrisiko bei Männern, nicht aber bei Frauen, erhöhten.

Diese große Studie weist auf ein Risiko der Verabreichung von SSRI (und möglicherweise auch von SNRI) hin, das in der klinischen Praxis oft vergessen wird. Vor allem bei Kombination mit NSAID sollte besondere Vorsicht walten gelassen werden.

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