Antipsychotika: Weniger ist wieder mal mehr

Es ist heute klinischer Standard und Empfehlung aller Behandlungsleitlinien, nach Remission einer ersten psychotischen Episode eine antipsychotische Erhaltungstherapie für mindestens 12 Monate fortzuführen. Zahlreiche Studien belegen, dass das Rückfallrisiko zum Teil deutlich erhöht ist, wenn eine medikamentöse Behandlung vorzeitig beendet wird. In der September-Ausgabe von JAMA Psychiatry stellen Lex Wunderink und Kollegen aus den Niederlanden diese Behandlungsgewohnheiten jedoch zumindest zum Teil in Frage (Wunderink et al., JAMA Psychiatry 2013; 70: 913-920). Sie stellten die Frage, ob bei Patienten, bei denen nach der ersten psychotischen Episode eine frühzeitige Dosisreduktion vorgenommen worden war, möglicherweise langfristig ein besseres Behandlungsergebnis zu erzielen sei.

Zwischen 2001 und 2002 hatten die Autoren eine offene, randomisierte Studie an 128 Patienten mit der ersten Episode einer schizophrenen Störung durchgeführt. Nach sechs Monaten Symptomfreiheit wurden die Patienten in zwei verschiedene Behandlungsstrategien randomisiert: Sie erhielten entweder eine antipsychotische Erhaltungstherapie oder die Antipsychotika wurden schrittweise ausgeschlichen (Wunderink et al., J Clin Psychiatry 2007; 68: 654-661). Endpunkte waren Rückfallraten sowie soziales und berufliches Funktionsniveau. Die Beobachtungsdauer betrug 18 Monate. Signifikant mehr Patienten, die im Dosisreduktions-Arm behandelt wurden, hatten einen Rückfall (43% versus 21%, p = 0,011). Bei etwa 50% der Patienten, die in den Dosisreduktions-Arm randomisiert worden waren, war eine Dosisreduktion jedoch gar nicht möglich. Bei weiteren 30% musste die Behandlung wieder aufgenommen werden, weil wieder psychotische Symptome auftraten. Bei immerhin 20% der Patienten konnte die antipsychotische Behandlung erfolgreich ausgeschlichen werden. Das funktionelle Ergebnis war in beiden Behandlungsarmen vergleichbar.

In der aktuellen Publikation wurden nun die hochinteressanten Ergebnisse eines Follow-Ups nach sieben Jahren berichtet. Bei der Follow-Up-Untersuchung wurden folgende Parameter erfasst: Symptomausprägung und soziales Funktionsniveau während der zurückliegenden sechs Monate, Rückfälle während des gesamten Sieben-Jahres-Zeitraumes sowie Art und Dosis der antipsychotischen Medikation während der zurückliegenden zwei Jahre. Die Erholung (Recovery) von der Erkrankung wurde als symptomatische und funktionelle Remission während der zurückliegenden sechs Monate definiert. Diese wiederum wurden anhand von Standardskalen (PANSS und GSDS) erfasst.

Von den ursprünglich 128 Studienteilnehmern konnten 103 (80,5%) nachuntersucht werden. Von den verbliebenen 25 hatte ein Patient einen Suizid begangen, 18 lehnten die Teilnahme ab und 6 konnten nicht mehr aufgefunden werden. Teilnehmer und Nicht-Teilnehmer unterschieden sich nicht hinsichtlich ihrer Charakteristika zum Zeitpunkt der Baseline-Untersuchung. Die Patienten in den beiden Behandlungsarmen unterschieden sich zum Zeitpunkt des Studienbeginns nicht signifikant voneinander. Patienten im Dosisreduktionsarm hatten jedoch auf einem Trendniveau (p = 0,07) häufiger eine Tätigkeit von mindestens 16 Stunden/Woche.

Immerhin 30 Patienten (29,1%) hatten nach sieben Jahren eine Erholung erreicht, signifikant mehr Patienten jedoch, die im ursprünglichen Dosisreduktions-Arm behandelt worden waren: Hier hatten 21 Patienten (40,4%) eine Erholung erreicht gegenüber nur 9 Patienten (17,6%), die ursprünglich eine Erhaltungstherapie erhalten hatten (p = 0,004). Der Status der symptomatischen Remission war in den beiden Armen nicht unterschiedlich; mit der Dosisreduktions-Strategie hatten jedoch signifikant (p = 0,01) mehr Patienten eine funktionelle Remission erreicht. 28,2% der Patienten erreichten weder eine symptomatische noch eine funktionelle Remission.

Eine kürzere Dauer der Nichtbehandlung (DUP, duration of untreated psychosis) prädizierte eine symptomatische Remission nach sieben Jahren. Vier Baseline-Variablen prädizierten eine funktionelle Remission nach sieben Jahren: weniger ausgeprägte Negativsymptome, Zusammenleben, besseres soziales Funktionsniveau und Behandlungsarm.

Insgesamt betrug die mittlere Zahl der psychotischen Rezidive 1,24 über den gesamten Zeitraum. Sie unterschied sich nicht in den beiden Behandlungsarmen (Dosisreduktion: 1,13 vs. Erhaltungstherapie: 1,35; p = 0,42). Zwar hatten die Patienten, bei denen die Medikation ausgeschlichen wurde, in den ersten beiden Jahren doppelt so viele Rezidive wie die Patienten, die eine Erhaltungstherapie erhielten. Nach etwa drei Jahren glichen sich die Rezidivraten jedoch an, um sich dann – nicht-signifikant – umzukehren. Mach sieben Jahren hatten 67 der 103 Patienten mindestens ein Rezidiv gehabt (Dosisreduktion: 61,5%; Erhaltungstherapie: 68,6%).

Patienten, die ursprünglich im Dosisreduktions-Arm behandelt worden waren, hatten auch in den letzten beiden Jahren des Follow-Up-Zeitraumes signifikant niedrigere Antipsychotika-Dosierungen erhalten als Patienten im Erhaltungstherapie-Arm (2,2 mg vs. 3,6 mg Haloperidol-Äquivalente; p = 0,03). Von den 17 Patienten, die in der ursprünglichen Studie die Medikation abgesetzt hatten, nahmen 13 am Follow-Up teil. 10 davon waren im Dosisreduktions-Arm, 3 im Erhaltungstherapie-Arm. Zwei Patienten hatten die antipsychotische Therapie wieder begonnen, d.h. 11 waren in den letzten beiden Jahren noch antipsychotika-frei. Nach sieben Jahren hatten jeweils weitere drei Patienten aus jedem Behandlungsarm die antipsychotische Medikation für die letzten beiden Jahre beendet, sodass insgesamt 17 Patienten medikamentenfrei waren. Weitere 11 Patienten aus dem Dosisreduktions-Arm und 6 Patienten aus dem Erhaltungstherapie-Arm nahmen weniger als 1 mg Haloperidol-Äquivalente ein, sodass nach sieben Jahren 33% (34 Patienten) des ursprünglichen Patientenkollektivs ohne substantielle antipsychotische Behandlung waren (Dosisreduktion: 42,3% vs. Erhaltungstherapie: 23,5%; p = 0,04). Von diesen 34 Patienten hatten 85,3% eine symptomatische Remission erreicht (vs. 59,4% der weiter antipsychotisch behandelten Patienten; p = 0,08), 55,9% eine funktionelle Remission (vs. 17,4%; p < 0,001) und 52,9% eine Erholung/Recovery (vs. 17,4%; p < 0,001).

Die Studie zeigt zum ersten Mal, dass bei der Beurteilung von Behandlungsstrategien ein Beobachtungszeitraum von zwei Jahren nicht ausreicht. Zeiträume von sieben oder sogar mehr Jahren mögen zu ganz anderen Ergebnissen kommen und unsere gängigen klinischen Routinen in Frage stellen. Ein wichtiges Ergebnis der Studie ist auch, dass die soziale und berufliche Rehabilitation womöglich wichtigere Studienendpunkte sind als die symptomatische Remission. Medikamentöse Behandlungsstrategien müssen zudem in der Zukunft darauf ausgerichtet sein, weniger eine gestörte dopaminerge Neurotransmission zu beeinflussen als vielmehr langfristig basalere neurochemische Prozesse sanft zu regulieren.

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3 Gedanken zu „Antipsychotika: Weniger ist wieder mal mehr

  1. Lieber Gerd,

    danke für die tolle Zusammenfassung der Arbeit.
    Gibt es eigentlich weltweit noch andere Arbeiten, welche die langfristigen Effekte einer Dosisreduktionsstrategie untersucht haben ?

    Beste Grüße sendet Christoph

    • Lieber Christoph,

      ich denke, dies ist die erste Arbeit, die das untersucht. Deshalb ist sie so wichtig, und man wird sie replizieren müssen.

      Herzliche Grüße

      Gerd

  2. Vielen vielen Dank!

    (Entchuligung für die Fehler im Geschrift aber wir sind aus Holland)
    Wir haben eine Tochter die leitet von Psychosen und unsere Erfahrung ist das je weniger medizin sie kriegt, je besser sie functioniert. In die Kliniek wo sie jetzt ist werd sie jetzt aber total drogiert. Seit eine Woche haben wir feststellen können das sie deutliche Symptome hat von Dementia und sie scheint keine Wiederstand mehr bieten zu können gegen die Stimmen met eine vermehrtere Neigung zu Selbstmort als Erfolge. Wir schreiben das die unheimliche Menge von Medizin die sie kreigt zu. Es ist ein Streit weil mann will uns einfach nicht glauben, obwohl wir unsere Tochter besser kennen als wer dann auch und wir die Einzigen sinds die sie über die drei Jahren ständig observiert haben. Sie hat schon 13 Psychiaters gehabt und niemand hat ihr mal gefragt wie es ihr geht und was los ist!
    Wir haben soviele interesante Information gefunden von Patienten die gelernt haben mit die Stimmen um zu gehen bis Patienten die völlig geheilt sind und manche die nachdem eben selbst mehr als 35 Jahren in die Psychiatrie gearbeit haben. In dieser Fall hat die Frau die diagnoistisiert war als Schizofrene mit sher schlechte Prognose nie medication gehabt, aber ein Psychiater die sie 7 Jahren lang täglich besucht hat um mit Ihr eine Stunde lang zu reden und heraus zu finden wo die Stimmen her kommen. Wo findet mann noch sölche Menschen?!
    Unsere Tochter ist jeztz aber eingeslossen und mann tut mit ihr was mann selber will.
    Morgen haben wir ein Gespräch und ich hoffe das ihre Texte zasammen mit die andere Studien die wir schon haben, beitragen kann für eine bessere Behandlung und im Ende Heilung von unsere Tochter.
    Nochmals vielen vielen Dank.
    Mit Herzliche Grüssen,
    Valentijn

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